แบบฟอร์มขอใบประเมินผลการปฏิบัติกรรมฐาน บฑ. ๒๑

กรุณากรอกข้อมูลเพื่อสมัครอบรม (กรอกทุกช่อง)

ช่องไหนไม่มีข้อมูลให้ใส่เครื่องหมายลบ ( - )

รหัสนิสิต / Student ID

คำนำหน้าชื่อ / Name Titles

ชื่อ / Name

นามสกุล / Last Name

ฉายา / Buddhist Name

คณะ / Faculty

สาขาวิชา / Subject

ระดับการศึกษา / Level

วิทยาเขต / Campus

ที่อยู่ปัจจุบัน / Current Address No

หมู่ / Moo

ถนน / Road

ตำบล / Sub-district

อำเภอ / District

จังหวัด / Province

รหัสไปรษณีย์ / Postcode

โทรศัพท์ / Tel No

วันที่เข้าศึกษาบัณฑิตวิทยาลัย/ Attendance Day

ชื่ออาจารย์ที่ปรึกษา/Advisors

โทรศัพท์/Tel No.

รายการวันที่ปฏิบัติธรรม

ครั้งที่ 1. จากวันที่ / From Date

*จำเป็นต้องกรอกข้อมูล

ถึง วันที่ / To Date

*จำเป็นต้องกรอกข้อมูล

รวมเวลา / Total Days

วัน / Days *จำเป็นต้องกรอกข้อมูล

ครั้งที่ 2. จากวันที่ / From Date

ถึง วันที่ / To Date

รวมเวลา / Total Days

วัน / Days

ครั้งที่ 2 ถ้าไม่มีข้อมูลไม่ต้องกรอก ให้เว้นเป็นช่องว่างๆ

ครั้งที่ 3. จากวันที่ / From Date

ถึง วันที่ / To Date

รวมเวลา / Total Days

วัน / Days

ครั้งที่ 3 ถ้าไม่มีข้อมูลไม่ต้องกรอก ให้เว้นเป็นช่องว่างๆ

ครั้งที่ 4. จากวันที่ / From Date

ถึง วันที่ / To Date

รวมเวลา / Total Days

วัน / Days

ครั้งที่ 4 ถ้าไม่มีข้อมูลไม่ต้องกรอก ให้เว้นเป็นช่องว่างๆ

ครั้งที่ 5. จากวันที่ / From Date

ถึง วันที่ / To Date

รวมเวลา / Total Days

วัน / Days

ครั้งที่ 5 ถ้าไม่มีข้อมูลไม่ต้องกรอก ให้เว้นเป็นช่องว่างๆ

ครั้งที่ 6. จากวันที่ / From Date

ถึง วันที่ / To Date

รวมเวลา / Total Days

วัน / Days

ครั้งที่ 6 ถ้าไม่มีข้อมูลไม่ต้องกรอก ให้เว้นเป็นช่องว่างๆ

แบบฟอร์มขอใบประเมินผลการปฏิบัติกรรมฐาน บฑ. ๒๑

กรุณากรอกข้อมูลเพื่อสมัครอบรม (กรอกทุกช่อง)

ช่องไหนไม่มีข้อมูลให้ใส่เครื่องหมายลบ ( - )

รายการวันที่ปฏิบัติธรรม

บันทึกข้อมูลการขอใบประเมินผล บฑ.๒๑ แล้วครับ